Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, kami memohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Blitar agar berkenan menetapkan Akta Kematian Terlambat atas nama KASIYEM (almh) yang telah meninggal pada tanggal 10 Juli 2010 di Dusun Kalicilik RT 01 RW 10 Desa Candirejo Kecamatan Ponggok Kabupaten Blitar;